PKV – Private Krankenversicherung und Heilpraktiker

PKV werben oft damit, dass ihre Mitglieder  Naturheilverfahren Paragraphen Recht PKV und Heilpraktikerund alternative Behandlungsmethoden, wie z.B. die Homöopathie, in Anspruch nehmen können. Bei der Einreichung der Rechnung kommt es dann immer wieder zu Problemen: Insbesondere wenn der Therapeut kein homöopathisch therapierender Arzt, sondern Heilpraktiker (HP) ist, wird die Kostenerstattung gerne verweigert.

Was ist jetzt zu tun?
1. Versicherungsbedingungen durchsehen.

Homöopathie z.B. als  Leistung wird oft nicht speziell erwähnt, sondern manchmal allgemein als „Heilpraktikerleistungen“ tituliert.
Die Kosten für eine homöopathische Behandlung werden daher meist erstattet, wenn im Vertrag mindestens einer der folgenden Begriffe auftaucht:Pflanzenheilkunde Homöopathie Alternativmedizin

  • Heilpraktiker
  • Naturheilverfahren
  • Homöopathie

2. Tarif überprüfen
Manche Kassen bieten verschiedene Tarifgruppen mit unterschiedlichen Preisen und Leistungen an – z.B. Basis, Medium, Premium (*) – die dann z.b. keine, 50% oder 100% der Kosten für Naturheilverfahren übernehmen.
Oft gibt es auch tariflich fixierte Erstattungshöchstgrenzen pro Jahr.

3. Gebührenordnungen
Meist basieren die Leistungen auf Gebührenordnungen, wie z.B. das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GeBüH), und den dort angesetzten Höchstgrenzen.

4. Arzt oder Heilpraktiker?
Beziehen sich die Erstattungen auf den „Leister“ oder die „Leistung“, also die eingesetzte Therapie?

5. Grund der Ablehnung prüfenPKV suchen sich bei einer Ablehnung von Erstattungen oft nur die gerade passenden Zitate aus den Vertragsbedingungen heraus.
So entsteht ein missverständliches Bild dessen, wofür geleistet werden muss.

 a) Wissenschaftlichkeitsklausel
„Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. (AVB 4  Abs. 6 Satz 1) (*)

Lösung 1: Wird eine Leistung mit Bezug auf AVB § 4 Abs. 6 Satz 1 (*) abgelehnt, folgt in der Regel eine Formulierung wie diese:
„Der Versicherer leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; er kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.“ (AVB § 4 Abs. 6 Satz 2) (*)

Dieser Satz, der eine Leistungspflicht begründet, fällt bei der Ablehnung Paragraphen Paragraphen Recht PKV und Heilpraktikergern unter den Tisch.

Lösung 2: Die Wissenschaftlichkeitsklausel wurde vom Bundesgerichtshof (BGH) für unwirksam erklärt.
Dieser hat festgelegt, dass bei der Bewertung einer Therapie die Beschränkung auf „medizinische Wissenschaft“ (also auf den Bereich von Forschung und Lehre an Hochschulen und Universitäten) unzulässig ist.
Explizit können auch sogenannte alternative Medizin und „Außenseitermethoden“ in Betracht gezogen werden (BGH AZ: IV ZR 133/95).
Es gibt außerdem ein wenig bekanntes – jedoch unglaublich interessantes Urteil des BGH (Az. IV ZR 135/92), das hier gern nachgelesen und verwendet werden kann.
D.h.: Private Krankenversicherungen müssen generell für Methoden und Arzneimittel aufkommen, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewendet werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (BGH AZ: IV ZR 60/2001 und 119/2001, s. auch OLG Stuttgart Az: 7 U 60/09).
Lösung 3: Ein weiteres Argument liefern die AVB selbst, denn in § 4 Abs. 2 heißt es: „Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.“

Nun ist es typisch für Heilpraktikerleistungen, dass Methoden außerhalb der Schulmedizin zum Tragen kommen. Dies hat ebenfalls der BGH festgestellt (BGH, AZ: IV ZR 135/92). Es wäre somit widersprüchlich, wenn Heilpraktikerbehandlungen, aber keine alternativen Behandlungsmethoden erstattet werden würden.
Entscheidend für die Erstattungsfähigkeit ist vielmehr, dass die gewählte Methode aus naturheilkundlicher Sicht bzw. nach den für die Naturheilkunde geltenden Maßstäben anerkannt und medizinisch notwendig ist.
Ist eine Heilpraktikerbehandlung grundsätzlich im Leistungsumfang enthalten, kann der Patient davon ausgehen, dass auch naturheilkundliche Behandlungen grundsätzlich erstattungsfähig sind.

b) Medizinische Notwendigkeit wird abgestritten

Hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit einer Therapie sind vor allem § 1 (Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes) und § 4 (Umfang der Leistungspflicht) der AVB wichtig. Z.B.: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“ (§ 1 Abs. 2)
„Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“ (AVB § 5 Abs. 2)

Lösung: Behauptet die PKV, die erbrachte Leistung (z.B. homöopathische Behandlung) sei medizinisch nicht notwendig, kann der behandelnde Heilpraktiker schriftlich darlegen, dass das homöopathische Therapiekonzept sehr wohl und grundsätzlich dazu geeignet ist, den Behandlungserfolg zu erzielen (BGH zu § 4 Abs. 6 MB/KK 94).
Was medizinisch notwendig und vertretbar ist, entscheidet der Therapeut in seinem Ermessensspielraum (BGH, NJW 2003, 294, 295) – und nicht die PKV. Für die Darlegung des behandelnden HP genügen praktische Erfahrungen im jeweiligen Anwendungsbereich.
Von einer medizinischen Notwendigkeit kann außerdem ausgegangen werden, wenn eine Therapie rückblickend erfolgreich war (OLG Frankfurt, NVersZ 2000, 273, 273f.).

Die Rechtsprechung orientiert sich an der Erfolgsprognose, nicht an einer Vergleichbarkeit der Heilbehandlung mit anderen Behandlungsformen oder gar daran, dass eine Behandlungsform kostengünstiger sei als die andere.

c) Das Arzneimittel selbst wird als „nicht erstattungsfähig“ bezeichnet

Mitunter werden von der PKV bestimmte homöopathische Arzneimittel als nicht erstattungsfähig einordnet. Auch hier bieten sich – je nach der Argumentation – mehrere Gegenbelege an.

Lösung 1: Grundsätzlich sind homöopathische Arzneimittel mittlerweile durchaus wissenschaftlich anerkannt, denn die Homöopathie wird sogar im Sozialgesetzbuch Nr. 5 (§ 73c) namentlich erwähnt: „Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.“ (SGB V, § 34 Abs. 3)

Lösung 2: Alle Heel-Präparate beispielsweise werden nach dem Homöopathischen Arzneibuch (HAB) hergestellt. Dadurch gelten sie gemäß Richtlinie 2001/83/EG (Gemeinschaftskodex für Humanarzneimittel) als homöopathische Arzneimittel und unterliegen den Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes (AMG).
§ 25 AMG schreibt in Verbindung mit § 22 AMG vor, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit der Arzneimittel nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse prüfen muss. Damit ist die Forderung, dass eine Therapie erfolgversprechend ist (wie in den AVB § 4 Abs. 6 verlangt, s.o.), nachgewiesenermaßen erfüllt.
Darüber hinaus erfüllen z.B. verordnete Heel-Präparate auch die Forderung der AVB § 4 Abs. 3: „Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.“

Somit zählen z.B. sämtliche Heel-Präparate zu den erstattungsfähigen Arzneimitteln. (Zu den Präparaten sollte der HP befragt werden!)

Lösung 3: Es kommt vor, dass eine PKV einzelne Präparate als Nahrungsergänzungsmittel einstuft.
Zitiert wird dann oft § 4 Abs. 3.1 der AVB, in dem es heißt: „Nährmittel, Stärkungsmittel, … gelten nicht als Arzneimittel.“

Hier ist wichtig, gegenüber der PKV darzulegen, dass die eingesetzten  Präparate tatsächlich eine Zulassung als Arzneimittel haben. Auch hierbei sollte die Unterstützung des HP eingeholt werden.

Lösung 4: In anderen Fällen weist die PKV darauf hin, dass z.B. Injektionen nicht oder nicht in voller Höhe erstattet werden könnten, da eine Darreichung in Tabletten- oder Tropfenform günstiger sei.
Auch hier ist die Gegenargumentation einfach,wenn der HP begründet, warum die orale Gabe nicht infrage kam, wie z.B. eine Laktoseunverträglichkeit des Patienten (Tabletten), der Alkoholgehalt von Tropfen, der erwünschte Wirkort oder auch die unmittelbare Kontrolle der Verabreichung.

Paragraphen Paragraphen Recht PKV und Heilpraktiker KrankenversicherungRecht auf Einsichtnahme
Wenn die PKV die Erstattung von Behandlungskosten ablehnt, muss sie dem Versicherten ein dafür maßgebliches ärztliches Gutachten offenlegen. Der Patient kann Auskunft über und Einsicht in das entsprechende Gutachten und andere Stellungnahmen verlangen, die zur Ablehnung der Leistungspflicht geführt haben. In Zusammenarbeit mit dem HP kann den Argumenten der Versicherer wesentlich gezielter begegnet werden.

* Die Allgemeinen Vertragsbedingungen der einzelnen Privaten Krankenversicherungen können sich im Wortlaut unterscheiden. Wir führen bei unseren Tipps Beispielformulierungen an, wie sie häufig vorkommen.

** Die Hinweise und Tips wurden größtenteils der Therapeuten-Info der Firma Heel entnommen.
Mehr zur Firma und den Patienteninformationen hier und hier.

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